ご入力いただきました個人情報につきましてはGEAL会員登録のみに使用させていただきます。 迷惑メール対策をされている方は返信メールが届きませんので解除お願いします。
info@geal.jp
* 性別
-性別を選んで下さい- 男性 女性
* お名前
(例) 平成 花子
* フリガナ
(例) ヘイセイ ハナコ
* 生年月日
(例) 1984.03.16
* メールアドレス
半角英数で正確に入力して下さい。
* メールアドレス 確認用
念のためもう一度メールアドレスを入力して下さい。 フォーム送信後、当メールアドレスに確認メールが届きます。 ※携帯のアドレスを入力される場合、受信拒否設定により メールが届かないケースがあります。 必ず info@geal.jp を受信可能な状態にしてください。
* 住所
必ず番地までご記入願います。
* 電話番号
メールが届かない場合はお電話でご連絡させて頂く事があります。 (例) 09012345678
備考欄